Ю.Н. Грекова1, Е.Л. Урюпина2, Н.П. Малишевская1, Н.П. Торопова1, Е.И. Кузнецова3
1 Государственное бюджетное учреждение Свердловской области «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии», Россия, Екатеринбург.
2 Клиника эстетической дерматологии «Веамед», Россия, Екатеринбург.
3 Муниципальное бюджетное учреждение города Екатеринбурга Центральная городская клиническая больница № 1 Октябрьского района, Россия, Екатеринбург.
Резюме: Трихотилломания характеризуется повторяющейся компульсивной аутоэкстракцией волос, приводящей к алопеции у детей при стрессе, эмоциональной дезадоптации и с психическими заболеваниями, часто первично диагностируется как гнездная алопеция. Своевременно установленный диагноз позволяет назначить адекватную и эффективную терапию. Приводим клиническое наблюдение пациента 8 лет с трихотилломанией, первично диагностированной как гнездная алопеция.
Ключевые слова: трихотилломания, депрессия, алопеция, лечение, диагностика, трихоскопия
Abstract: Trichotillomania is characterized by repetitive compulsive hair pulling resulting in
significant hair loss in children with distress, emotional dysregulation and social and/or occupational impairment, often diagnosed as alopecia alopecia. A timely diagnosis allows to prescribe an adequate and effective therapy. We present the clinical case of 8 years old patient with trichotillomania, primarily diagnosed as alopecia areata.
Key words: trichotillomania, depression, alopecia, treatment, diagnosis, trichoscopy
Трихотилломания – психопатологическое навязчивое состояние, характеризующееся компульсивной аутоэкстракцией волос, которое в тяжелых случаях может приводить к тотальному облысению [1, 2].
Заболевание развивается в возрасте 5–12 лет, чаще всего связано с эмоциональным перенапряжением, депрессией или конфликтными ситуациями в семье, может приобретать рецидивирующее течение и переходить во взрослый возраст [2 - 6]. Выдергивание волос может быть как бессознательным, так и в ответ на те или иные триггерные факторы [7, 8]. У взрослых и подростков наиболее частым местом выдергивания волос является легкодоступная лобно-теменная область, у детей в возрасте до 6 лет и старше чаще страдают ресницы и брови, у подростков до 18 лет — волосы на лобке [9 - 11].
Трихотилломания может сочетаться с навязчивым обкусыванием ногтей (онихофагия) и поеданием волос (трихофагия), при котором могут повреждаться органы желудочно-кишечного тракта в результате образования комков волос (трихобезоар). Это осложнение получило название «синдром Рапунцель» [12 - 13].
Многие авторы отмечают наличие депрессивных и тревожных симптомов у детей с трихотилломанией, признаки дефицита внимания, заторможенность ответов и снижение рабочей памяти, выявляемые при нейропсихологическом исследовании, а также сочетание с психическими заболеваниями, такими как депрессия, шизофрения, пограничные расстройства личности, обссесивно-компульсивное, тревожное и посттравматическое расстройство [6, 14 - 17].
При осмотре выявляют единичные или множественные, округлые, линейные или причудливой формы участки поредения волос или облысения на волосистой части головы, бровях, ресницах, лобке. Кожа в местах облысения нормальная или грубая на ощупь, устья волосяных фолликулов четко обозначены. Оставшиеся волосы обычно разной длины, они могут быть обломаны в середине или выглядеть как маленькие черные точки или щетина. При тяжелых формах и длительном течении трихотилломании остаются волосы только на затылке или у основания головы, в более легких случаях определяются единичные очаги или общее диффузное поредение волос. Могут присутствовать экскориации кожи, серозно-гнойные корочки, пустулы, эритема, отечность, а при длительном течении и очаги лихенификации. Тест легкого выдергивания волос в зоне окружающей очаг алопеции негативный. Нередко заметно повреждение и инфицирование кожи пальцев, постоянно выдергивающих волосы [1, 2, 4, 5, 18].
Диагноз «трихотилломания» основывается на описанных выше характерных клинических проявлениях и диагностических критериях заболевания. Для оценки стадии и характера течения выпадения волос могут быть использованы следующие диагностические приемы: тест выпадения или натяжения волос для определения зоны расшатанных волос, анализ корней волос под увеличительным стеклом или с помощью другой оптической техники (дерматоскопа), трихограмма, биопсия кожи и обзорные фотографии очагов в динамике. Особого внимания заслуживают методики изучения микроморфологических характеристик волоса, в частности, цветная сканирующая микроскопия стержня волоса, сканирующая близкофокусная оптическая микроскопия и оптическая когерентная томография, позволяющие изучить физические и химические характеристики волос [4, 8, 19, 20].
При дерматоскопии и трихоскопии выявляют короткие обломанные волосы разной длины с клиновидными или грубыми, резко обломанными кончиками. Поверхность волосистой части головы не изменена. Устья волосяных фолликулов четко очерчены, без явлений перифолликулярного воспаления [10, 21].Трихоскопия отличается простотой проведения, неинвазивностью, не требует сложного оборудования, что обеспечивает ей явное преимущество перед другими диагностическими методами [22]. Дифференцировать трихотилломанию от других нарушений роста волос помогают также дерматоскопия кожи и световая микроскопия волос. Они позволяют отличить трихотилломанию от гнездной алопеции, грибковых поражений, генетических аномалий волос (монилектрикс, узловатый трихорексис, бамбуковидные, скрученные и кольцевидные волосы) [23]. На трихограмме можно обнаружить трихомаляции, характеризующиеся увеличенной плотностью катагенных волос и травмированных волосяных луковиц без перифолликулярного воспаления. Характерно также присутствие атрофических, перегнутых под острым углом ригидных корней, похожих на лопаты, характерных для катагенных волос, анагенные волосы с разорванными корневыми влагалищами и полное отсутствие телогенных волос. Осмотр под лампой Вуда и световая микроскопия позволяют исключить грибковые поражения кожи волосистой части головы. Биопсия кожи используется редко и только в сложных случаях из-за ее травматичности [8, 18, 19].
В большинстве случаев пациенты и их родители не признают факт выдергивания волос, что приводит к поздней и неправильной диагностике, назначению неадекватного и неэффективного лечения. Более чем у 50% больных трихотилломанией при первом обращении ставится диагноз гнёздной аллопеции [2, 4, 11].
Для проведения дифференциального диагноза трихотилломании со схожими заболеваниями, важно установить доверительные взаимоотношения между врачом и пациентом. Такие взаимоотношения позволяют выявить отягощающие психопатологические состояния у пациента, подтвердить или исключить трихотилломанию.
Приводим клиническое наблюдение пациента 8 лет с трихотилломанией, первично диагностированной как гнездная алопеция.
Б о л ь н о й А., 8 лет, рост 121 см, масса тела 28 кг. Мать пациента обратилась на прием в связи с поредением волос в лобной области и неэффективностью предыдущего лечения. Очаги выпадения волос заметили родители 6 месяцев назад, через 1,5 месяца после начала учебы в лицее с углубленным изучением иностранных языков, тренировками в спортивной секции и посещением художественной школы. Ранее обращались к детскому дерматологу, где был установлен диагноз гнездная алопеция и назначено лечение: поливитаминно-минеральные комплексы, цинка сульфат (цинктерал) 124 мг в сутки перорально, мометазона фуорат 0,1% крем 2 раза в день, 2% раствор миноксидила, 10% настойка красного перца, без видимого эффекта и положительной динамики.
Объективно: волосы темные, короткие, в лобно-теменной области слева определяется очаг диффузного выпадения волос овальной формы с нечеткими границами (рис. 1). Волосы в очаге сильно разрежены, грубые, различной длины (рис. 1а). Воспалительные изменения кожи в очаге отсутствуют, имеется мелкопластинчатое шелушение. Тест легкого выдергивания волос в очаге отрицательный, зона расшатанных волос отсутствует.
|
Рис.1. Очаг диффузного выпадения волос овальной формы с нечеткими границами |
Рис.1а. (Приближение) Волосы в очаге сильно разрежены, грубые, различной длины |
При световой микроскопии волос из очага определяются обломанные и расщепленные кончики, стержни волос разной толщины, пигмент распределен равномерно, волосяные луковицы не изменены. Свечения в лучах лампы Вуда нет. Нити мицелия и споры патогенных грибов не обнаружены. При трихоскопии с использованием современной комьютерной программы TrichoScience: обнаруживается симптом «черных» точек – обломанных волос, также имеются короткие продольно расщепленные пеньки волос по типу «запятых» или «канатиков» за счет механической тракции (Рис. 2).
Рис.2. При трихоскопии обнаруживается симптом «черных» точек – обломанных волос, короткие продольно расщепленные пеньки волос по типу «запятых» или «канатиков».
При исследовании кожи в лобно-теменной области под увеличением на 200 отмечается скудное кровоснабжение: петли кровеносных сосудов едва различимы, отсутствуют характерные для очаговой алопеции «желтые точки» и «медовые соты» (Рис. 3).
Рис.3. При исследовании кожи в лобно-теменной области под увеличением на 200 отмечается скудное кровоснабжение: петли кровеносных сосудов едва различимы, отсутствуют характерные для очаговой алопеции «желтые точки» и «медовые соты».
При осмотре ногтевые пластины 1, 2 и 3 пальцев левой руки отполированы и составляют 3-4 мм от свободного края.
Общий клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи – в пределах возрастной нормы. Антитела к Treponema pallidum не обнаружены. При обследовании эндокринологом заболеваний эндокринной системы не выявлено. Пациент факт аутодеструкции волос на первичном приеме отрицал, однако на повторном прием после установления доверительного контакта с пациентом было выявлено самоповреждение, которое усиливается в процессе обучения и занятий спортом. На основании клинической картины, анамнеза, данных световой микроскопии и трихоскопического исследования волос диагностирована трихотилломания.
Пациент направлен на консультацию и лечение к детскому психологу, где проходил лечение без применения медикаментов. При динамическом наблюдении через 1 и 3 месяцев наблюдалось постепенное восстановление роста волос в очаге.
Обсуждение
В развитии трихотилломании у детей имеют значение психические травмы и психо-эмоциональные нагрузки. Заболевание встречается в семьях с жестким типом воспитания, требовательными родителями, добивающимися значимых результатов в учебе, спорте и внешкольных занятиях любыми способами, использующих методы эмоционального воздействия, а зачастую и жестокое обращение. Дети в семье испытывают дефицит внимания, общения, ласки, поощрения, а выдергивание волос является реакцией протеста ребенка на сложившуюся ситуацию [1, 2, 4, 6, 18, 21].
Правильно построенный диалог и доверительные отношения с пациентом и его родителями, а также тесное взаимодействие дерматолога и психиатра позволяют своевременно установить правильный диагноз, выяснить причину возникновения, мотивацию и психологический смысл трихотиломании, назначить адекватную и эффективную терапию, избежать полипрагмазии.
Задачей дерматолога является проведение дифференциальной диагностики, выявление возможных психологических проблем, приводящих к аутоэкстракции волос, назначение симптоматического лечения и обоснование необходимости обращения пациента и его родителей к психиатру.
Список литературы:
1. Franklin ME, Edson AL, Freeman JB. Behavior therapy for pediatric trichotillomania: Exploring the effects of age on treatment outcome. Child. Adolesc. Psychiatry Ment. Health. 2010; 4:18.
2. Harrison JP, Franklin ME. Pediatric trichotillomania. Curr Psychiatry Rep. 2012; 14:188–196.
3. Brennan E, Francazio S, Gunstad J, Flessner C. Inhibitory Control in Pediatric Trichotillomania (Hair Pulling Disorder): The Importance of Controlling for Age and Symptoms of Inattention and Hyperactivity. Child Psychiatry Hum Dev. 2016; 47:173–182.
4. Woods DW, Houghton DC. Diagnosis, Evaluation, and Management of Trichotillomania. The Psychiatric clinics of North America. 2014; 37:301-317.
5. Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., Игнатенко И.Е., Ретюнский К.Ю. Клинико-анамнестическиехарактеристики пациентов с аутодеструктивными заболеваниями кожи. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2013; 2:16-22.
6. Odlaug BL, Chamberlain SR, Harvanko AM, Grant JE. Age at onset in trichotillomania: clinical variables and neurocognitive performance. Prim. Care Companion CNS Disord. 2012; 14(4).
7. Franklin ME, Zagrabbe K, Benavides KL. Trichotillomania and its treatment: a review and recommendations. Expert Rev. Neurother. 2011; 11(8):1165—74.
8. Gude D., Naveed S. Comprehending trichotillomania. Int. J. Trichology. 2012; 4(2): 100—1.
9. Witkowski AM, Schwartz RA, Janniger CK. Trichotillomania: an important psychocutaneous disorder. Cutis. 2010; 86(1):6-12.
10. Mathew J. Trichoscopy as an aid in the diagnosis of trichotillomania. Int. J. Trichology. 2012; 4(2):101—2.
11. Sathe H, Karia S, Narankar C, Desousa A. Childhood onset trichotillomania: a retrospective analysis of 78 cases visiting tertiary general hospital. Int J Contemp Pediatr. 2016; 3:1284-1287.
12. Ghanizadeh A. Nail Biting; Etiology, Consequences and Management. Iranian Journal of Medical Sciences. 2011; 36:73–79.
13. Zhi-Nan S, Dong-Lai H, Zhong-Mei C. Trichobezoar and Rapunzel syndrome. World Journal of Pediatrics. 2017; 13(1):91.
14. Grant JE, Redden SA, Leppink EW, Chamberlain SR:Trichotillomania and Co-Occurring Anxiety. Comprehensive psychiatry. 2017; 72:1–5.
15. Boardman L, Merwe L, Lochner C, Kinnear CJ. Investigating SAPAP3 variants in the etiology of obsessive-compulsive disorder and trichotillomania in the South African white population. Compr psychiatry. 2011; 52(2):181-7.
16. Rozenma M, Peris TS, Gonzalez A, Piacentini J. Clinical Characteristics of Pediatric Trichotillomania: Comparisons with Obsessive–Compulsive and Tic Disorders. Child Psychiatry & Human Development. 2016; 47(1):124–32.
17. McGuire JF, Kugler BB, Park JM, Horng B, Lewin AB, Murphy TK, Storch EA. Evidence-based assessment of compulsive skin picking, chronic tic disorders and trichotillomania in children. Child Psychiatry Hum Dev. 2012; 43:855–88.
18. Wong JW, Nguyen TV, Koo JY. Primary psychiatric conditions: dermatitis artefacta, trichotillomania and neurotic excoriations. Indian J. Dermatol. 2013; 58(1): 44—8.
19. Walther MR, Snorrason I, Flessner CA, Franklin ME, Burkel R, Woods DW. The trichotillomania impact project in young children (TIP-YC): clinical characteristics, comorbidity, functional impairment and treatment utilization. ChildPsychiatry Hum Dev 2014; 45:24–31.
20. Трюб Р. М. Сложный пациент трихолога: руководство по эффективному лечению алопеций и сопутствующих заболеваний. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018. 392c.
21. Stein DJ, Grant JE, Franklin ME, Keuthen N, Lochner C, Singer HS, Woods DW. Trichotillomania (hair pulling disorder), skin picking disorder, and stereotypic movement disorder: toward DSM-V. Depress Anxiety. 2010; 27:611–626.
22. Haliasos EC, Kerner M, Jaimes-Lopez N, Rudnicka L, Zalaudek I, Malvehy J, Hofmann-Wellenhof R, Braun RP, Marghoob AA, Jaimes‐Lopez N. Dermoscopy for the pediatric dermatologist part I: dermoscopy of pediatric infectious and inflammatory skin lesions and hair disorders. Pediatr. Dermatol. 2013; 30(2): 163—71.
23. Валиев А.А., Маннанов А.М., Юлдашев М.А., Мун А.В. Патогенетические и терапевтические аспекты гнездной алопеции у детей. Молодой ученый. 2015; 20: 117-20.
Источник финансирования: исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов: авторы заявили об отсутствии конфликта интересов
ORCID ID:
Грекова Юлия Николаевна 0000-0001-7345-3068
Урюпина Елена Львовна 0000-0002-4540-2228
Малишевская Нина Петровна 0000-0003-1915-335X
Торопова Нина Петровна
Кузнецова Екатерина Игоревна 0000-0003-3785-7481
