г. Ектеринбург

Блюхера, 45

Хохрякова, 11

Главная Статьи в научных журналах Трихотилломания у ребенка 8 лет, первично диагностированная как гнездная алопеция (клиническое наблюдение).

Трихотилломания у ребенка 8 лет, первично диагностированная как гнездная алопеция (клиническое наблюдение).

Ю.Н. Грекова1, Е.Л. Урюпина2, Н.П. Малишевская1, Н.П. Торопова1, Е.И. Кузнецова3

Государственное бюджетное учреждение Свердловской области «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии», Россия,  Екатеринбург.

2 Клиника эстетической дерматологии «Веамед», Россия,  Екатеринбург.

3 Муниципальное бюджетное учреждение города Екатеринбурга Центральная городская клиническая больница № 1 Октябрьского района, Россия,  Екатеринбург.

Резюме: Трихотилломания характеризуется повторяющейся компульсивной аутоэкстракцией волос, приводящей к алопеции у детей при стрессе, эмоциональной дезадоптации и с психическими заболеваниями, часто первично диагностируется как гнездная алопеция.  Своевременно установленный диагноз позволяет назначить адекватную и эффективную терапию.    Приводим клиническое наблюдение пациента 8 лет с трихотилломанией, первично диагностированной как  гнездная алопеция.

Ключевые слова: трихотилломания, депрессия, алопеция, лечение, диагностика, трихоскопия

Abstract: Trichotillomania is characterized by repetitive compulsive hair pulling resulting in

significant hair loss in children with distress, emotional dysregulation and social and/or occupational impairment, often diagnosed as alopecia alopecia. A timely diagnosis allows to prescribe an adequate and effective therapy. We present the clinical case of 8 years old patient with trichotillomania, primarily diagnosed as alopecia areata. 

Key words: trichotillomania, depression, alopecia, treatment, diagnosis, trichoscopy 

Трихотилломания – психопатологическое навязчивое состояние, характеризующееся компульсивной аутоэкстракцией волос, которое в тяжелых случаях может приводить к тотальному облысению [1, 2].

Заболевание развивается в возрасте 5–12 лет, чаще всего  связано с эмоциональным перенапряжением, депрессией или конфликтными ситуациями в семье, может приобретать рецидивирующее течение и переходить во взрослый возраст [2 - 6].  Выдергивание волос может быть как бессознательным, так и в ответ на те или иные триггерные факторы [7, 8]. У взрослых и подростков наиболее частым местом выдергивания волос является легкодоступная лобно-теменная область, у детей в возрасте до 6 лет и старше чаще страдают ресницы и брови, у подростков до 18 лет — волосы на лобке [9 - 11].  

Трихотилломания может сочетаться с навязчивым обкусыванием ногтей (онихофагия) и поеданием волос (трихофагия), при котором могут повреждаться органы желудочно-кишечного тракта в результате образования комков волос (трихобезоар). Это осложнение получило название «синдром Рапунцель» [12 - 13].

Многие авторы отмечают наличие депрессивных и тревожных симптомов у детей с трихотилломанией, признаки дефицита внимания,  заторможенность ответов и снижение рабочей памяти, выявляемые при нейропсихологическом исследовании,  а также сочетание с психическими заболеваниями, такими как депрессия, шизофрения, пограничные расстройства личности, обссесивно-компульсивное, тревожное и посттравматическое расстройство   [6, 14 - 17].

При осмотре выявляют единичные или множественные, округлые, линейные или причудливой формы участки поредения волос или облысения на волосистой части головы, бровях, ресницах, лобке. Кожа в местах облысения нормальная или грубая на ощупь, устья волосяных фолликулов четко обозначены. Оставшиеся волосы обычно разной длины, они могут быть обломаны в середине или выглядеть как маленькие черные точки или щетина. При тяжелых формах и длительном течении трихотилломании остаются волосы только на затылке или у основания головы, в более легких случаях определяются единичные очаги или общее диффузное поредение волос. Могут присутствовать экскориации кожи, серозно-гнойные корочки, пустулы, эритема, отечность, а при длительном течении и  очаги лихенификации.  Тест легкого выдергивания волос в зоне окружающей очаг алопеции негативный. Нередко заметно повреждение и инфицирование кожи пальцев, постоянно выдергивающих волосы [1, 2, 4, 5, 18]. 

Диагноз «трихотилломания» основывается на описанных выше характерных клинических проявлениях и диагностических критериях заболевания. Для оценки стадии и характера течения выпадения волос  могут быть использованы следующие диагностические приемы: тест выпадения или натяжения волос для определения зоны расшатанных волос, анализ корней волос под увеличительным стеклом или с помощью другой оптической техники (дерматоскопа), трихограмма, биопсия кожи и обзорные фотографии очагов  в динамике. Особого внимания заслуживают методики изучения микроморфологических характеристик волоса, в частности, цветная сканирующая микроскопия стержня волоса, сканирующая близкофокусная оптическая микроскопия и оптическая когерентная томография, позволяющие изучить физические и химические характеристики волос  [4, 8, 19, 20].

При дерматоскопии и трихоскопии выявляют короткие обломанные волосы разной длины с клиновидными или грубыми, резко обломанными кончиками. Поверхность волосистой части головы не изменена. Устья волосяных фолликулов четко очерчены, без явлений перифолликулярного воспаления [10, 21].Трихоскопия отличается простотой проведения, неинвазивностью, не требует сложного оборудования, что обеспечивает ей явное преимущество перед другими диагностическими методами [22]. Дифференцировать трихотилломанию от других нарушений роста волос помогают также дерматоскопия кожи и световая микроскопия волос. Они позволяют отличить трихотилломанию от гнездной алопеции, грибковых поражений, генетических аномалий волос (монилектрикс, узловатый трихорексис, бамбуковидные, скрученные и кольцевидные волосы) [23]. На трихограмме можно обнаружить трихомаляции, характеризующиеся увеличенной плотностью катагенных волос и травмированных волосяных луковиц без перифолликулярного воспаления. Характерно также присутствие атрофических, перегнутых под острым углом ригидных корней, похожих на лопаты, характерных для катагенных волос, анагенные волосы с разорванными корневыми влагалищами и полное отсутствие телогенных волос. Осмотр под лампой Вуда и световая микроскопия позволяют исключить грибковые поражения кожи волосистой части головы. Биопсия кожи используется редко и только в сложных случаях из-за ее травматичности [8, 18, 19].  

В большинстве случаев пациенты и их родители   не признают факт выдергивания волос, что приводит к поздней и неправильной диагностике, назначению неадекватного и неэффективного лечения. Более чем у 50% больных трихотилломанией при первом обращении ставится диагноз гнёздной аллопеции [2, 4, 11].  

Для проведения дифференциального диагноза трихотилломании со схожими заболеваниями, важно установить доверительные взаимоотношения между врачом и пациентом. Такие взаимоотношения позволяют выявить отягощающие психопатологические состояния у пациента, подтвердить или исключить трихотилломанию.  

Приводим клиническое наблюдение пациента 8 лет с трихотилломанией, первично диагностированной как  гнездная алопеция.

Б о л ь н о й  А., 8 лет, рост 121 см, масса тела 28 кг. Мать пациента обратилась на прием в связи с поредением волос в лобной области и неэффективностью предыдущего лечения. Очаги выпадения волос заметили родители 6 месяцев назад, через 1,5 месяца после начала учебы в лицее с углубленным изучением иностранных языков, тренировками в спортивной секции и посещением художественной школы.  Ранее обращались к детскому дерматологу, где был установлен диагноз гнездная алопеция и назначено лечение:  поливитаминно-минеральные комплексы, цинка сульфат (цинктерал) 124 мг в сутки перорально, мометазона фуорат 0,1% крем 2 раза в день, 2% раствор миноксидила, 10% настойка красного перца, без видимого эффекта и положительной динамики.

Объективно: волосы темные, короткие, в лобно-теменной области слева определяется очаг  диффузного выпадения волос  овальной формы с нечеткими границами (рис. 1). Волосы в очаге сильно разрежены, грубые, различной длины (рис. 1а). Воспалительные изменения  кожи в очаге отсутствуют, имеется мелкопластинчатое шелушение. Тест легкого выдергивания волос в очаге отрицательный, зона расшатанных волос отсутствует. 

                     

 

Рис.1. Очаг  диффузного выпадения волос  овальной формы с нечеткими границами  

Рис.1а. (Приближение) Волосы в очаге сильно       разрежены, грубые, различной длины

При световой микроскопии волос из очага определяются обломанные и расщепленные кончики, стержни волос разной толщины,  пигмент распределен равномерно, волосяные луковицы не изменены. Свечения в лучах лампы Вуда нет. Нити мицелия и споры патогенных грибов не обнаружены. При трихоскопии с использованием современной комьютерной программы TrichoScience: обнаруживается симптом «черных» точек – обломанных волос, также имеются короткие продольно расщепленные пеньки волос по типу «запятых» или «канатиков» за счет механической тракции (Рис. 2). 

Рис.2. При трихоскопии обнаруживается симптом «черных» точек – обломанных волос, короткие продольно расщепленные пеньки волос по типу «запятых» или «канатиков». 

При исследовании кожи в лобно-теменной области под увеличением на 200 отмечается скудное кровоснабжение:  петли кровеносных сосудов едва различимы, отсутствуют характерные для очаговой алопеции  «желтые точки» и «медовые соты» (Рис. 3). 

Рис.3. При исследовании кожи в лобно-теменной области под увеличением на 200 отмечается скудное кровоснабжение:  петли кровеносных сосудов едва различимы, отсутствуют характерные для очаговой алопеции  «желтые точки» и «медовые соты». 

При  осмотре ногтевые пластины  1, 2 и 3 пальцев левой руки отполированы и составляют 3-4 мм от свободного края. 

Общий клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи – в пределах возрастной нормы.  Антитела к Treponema pallidum не обнаружены. При обследовании эндокринологом заболеваний эндокринной системы не выявлено. Пациент факт аутодеструкции волос на первичном приеме  отрицал, однако на повторном прием после установления доверительного контакта с пациентом  было выявлено самоповреждение, которое усиливается в процессе обучения и занятий спортом. На основании клинической картины, анамнеза, данных световой микроскопии и трихоскопического исследования волос диагностирована трихотилломания.

Пациент  направлен  на консультацию и лечение к детскому психологу, где проходил лечение без применения медикаментов. При динамическом наблюдении через 1 и 3 месяцев наблюдалось постепенное восстановление роста волос в очаге.

Обсуждение 

В развитии трихотилломании у детей имеют значение психические травмы и психо-эмоциональные нагрузки. Заболевание встречается в семьях с жестким типом воспитания, требовательными родителями, добивающимися значимых результатов в учебе, спорте и внешкольных занятиях любыми способами, использующих  методы эмоционального воздействия, а зачастую  и  жестокое обращение. Дети в семье испытывают дефицит внимания, общения, ласки, поощрения, а выдергивание волос является реакцией протеста ребенка на сложившуюся ситуацию [1, 2, 4, 6, 18, 21].

Правильно построенный диалог и доверительные отношения с пациентом и его родителями, а также тесное взаимодействие дерматолога и психиатра позволяют своевременно установить правильный диагноз, выяснить причину возникновения, мотивацию и психологический смысл трихотиломании, назначить адекватную и эффективную терапию, избежать полипрагмазии.  

Задачей дерматолога является  проведение дифференциальной диагностики,  выявление возможных психологических проблем, приводящих к аутоэкстракции волос, назначение симптоматического лечения и обоснование необходимости обращения пациента и его родителей  к психиатру.   

Список литературы:

 1. Franklin ME, Edson  AL, Freeman JB. Behavior therapy for pediatric trichotillomania: Exploring the effects of age on treatment outcome. Child. Adolesc. Psychiatry Ment. Health.  2010; 4:18.  

2. Harrison JP, Franklin ME. Pediatric trichotillomania. Curr Psychiatry Rep. 2012; 14:188–196.

3. Brennan E, Francazio S, Gunstad J, Flessner C. Inhibitory Control in Pediatric Trichotillomania (Hair Pulling Disorder): The Importance of Controlling for Age and Symptoms of Inattention and Hyperactivity. Child Psychiatry Hum Dev. 2016; 47:173–182. 

4. Woods DW, Houghton DC. Diagnosis, Evaluation, and Management of Trichotillomania. The Psychiatric clinics of North America. 2014; 37:301-317. 

5. Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., Игнатенко И.Е., Ретюнский К.Ю. Клинико-анамнестическиехарактеристики пациентов с аутодеструктивными заболеваниями кожи. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии.  2013; 2:16-22.

6. Odlaug BL, Chamberlain SR, Harvanko AM, Grant JE. Age at onset in trichotillomania: clinical variables and neurocognitive performance. Prim. Care Companion CNS Disord. 2012; 14(4).   

7. Franklin ME, Zagrabbe K, Benavides KL. Trichotillomania and its treatment: a review and recommendations. Expert Rev. Neurother. 2011; 11(8):1165—74.

8. Gude D., Naveed S. Comprehending trichotillomania. Int. J. Trichology. 2012; 4(2): 100—1.

9. Witkowski AM, Schwartz RA,  Janniger CK. Trichotillomania: an important psychocutaneous disorder. Cutis. 2010; 86(1):6-12.  

10. Mathew J. Trichoscopy as an aid in the diagnosis of trichotillomania. Int. J. Trichology. 2012; 4(2):101—2.

11. Sathe H, Karia S, Narankar C, Desousa A. Childhood onset trichotillomania: a retrospective analysis of 78 cases visiting tertiary general hospital. Int J Contemp Pediatr. 2016; 3:1284-1287.   

12. Ghanizadeh A. Nail Biting; Etiology, Consequences and Management. Iranian Journal of Medical Sciences. 2011; 36:73–79. 

13. Zhi-Nan S, Dong-Lai H, Zhong-Mei C. Trichobezoar and Rapunzel syndrome. World Journal of Pediatrics. 2017; 13(1):91.  

14. Grant JE, Redden SA, Leppink EW, Chamberlain SR:Trichotillomania and Co-Occurring Anxiety. Comprehensive psychiatry. 2017; 72:1–5.    

15. Boardman L, Merwe L, Lochner C, Kinnear CJ. Investigating SAPAP3 variants in the etiology of obsessive-compulsive disorder and trichotillomania in the South African white population. Compr psychiatry. 2011; 52(2):181-7. 

16. Rozenma M, Peris TS,  Gonzalez A, Piacentini J. Clinical Characteristics of Pediatric Trichotillomania: Comparisons with Obsessive–Compulsive and Tic Disorders. Child Psychiatry & Human Development. 2016; 47(1):124–32.

17. McGuire JF, Kugler BB, Park JM, Horng B, Lewin AB, Murphy TK, Storch EA. Evidence-based assessment of compulsive skin picking, chronic tic disorders and trichotillomania in children. Child Psychiatry Hum Dev. 2012; 43:855–88.

18. Wong JW, Nguyen TV, Koo JY. Primary psychiatric conditions: dermatitis artefacta, trichotillomania and neurotic excoriations. Indian J. Dermatol. 2013; 58(1): 44—8.  

19. Walther MR, Snorrason I, Flessner CA, Franklin ME, Burkel R, Woods DW. The trichotillomania impact project in young children (TIP-YC): clinical characteristics, comorbidity, functional impairment and treatment utilization. ChildPsychiatry Hum Dev 2014; 45:24–31.

20. Трюб Р. М. Сложный пациент трихолога: руководство по эффективному лечению алопеций и сопутствующих заболеваний. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018. 392c.

21. Stein DJ, Grant JE, Franklin ME, Keuthen N, Lochner C, Singer HS, Woods DW. Trichotillomania (hair pulling disorder), skin picking disorder, and stereotypic movement disorder: toward DSM-V. Depress Anxiety. 2010; 27:611–626.

22. Haliasos EC, Kerner M, Jaimes-Lopez N, Rudnicka L, Zalaudek I, Malvehy J,  Hofmann-Wellenhof R, Braun RP, Marghoob AA, Jaimes‐Lopez N. Dermoscopy for the pediatric dermatologist part I: dermoscopy of pediatric infectious and inflammatory skin lesions and hair disorders. Pediatr. Dermatol. 2013; 30(2): 163—71.  

23. Валиев А.А., Маннанов А.М., Юлдашев М.А., Мун А.В. Патогенетические и терапевтические аспекты гнездной алопеции у детей. Молодой ученый. 2015; 20: 117-20. 

Источник финансирования: исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов: авторы заявили об отсутствии конфликта интересов 

ORCID ID:

Грекова Юлия Николаевна 0000-0001-7345-3068

Урюпина Елена Львовна 0000-0002-4540-2228

Малишевская Нина Петровна 0000-0003-1915-335X

Торопова Нина Петровна

Кузнецова Екатерина Игоревна 0000-0003-3785-7481

12 Ноября 2019

"Я не злопамятная, но у меня хорошая память": как вести себя с обидчиками

18 Сентября 2019

Что делать, если жить стало тяжело?

11 Сентября 2019

8 вещей, которые ведут к разрушению женской энергии

Политика конфиденциальности
Яндекс.Метрика