Состояние  психоэмоционального статуса у пациентов с диффузным телогенным выпадением волос.

Урюпина Е.Л.¹,Малишевская Н.П.²

¹НПО «Центр Трихологии и Онихологии», 620137, Екатеринбург, Россия.

²ГБУ СО «Уральский научно-исследовательский институт дермато-венерологии и иммунопатологии», 620076, Екатеринбург, Россия.

Е.L.Urupina, N. P. Malishevsky.

Для корреспонденции:Урюпина Елена Львовна, врач дерматолог-трихолог, руководитель НПО ЦТиО, 620137, Екатеринбург, Россия, E-mail:trichos@yandex.ru

The condition of the psychoemotional status of patients with diffuse telogen hair loss.

¹NPO "Centre of Trichology and Oncologie",620137,Yekaterinburg,Russia.

²GBU SO "Ural scientific research Institute of dermatovenereology and immunopathology», 620076, Ekaterinburg, Russia

For correspondence:Uryupin Elena Lvovna, doctor dermatologist-trichologist, head of the NPO CТiО, 620137, Ekaterinburg, Russia, E-mail:trichos@yandex.ru

Резюме Представлены результаты изучения психоэмоциональных нарушений у больных телогенным выпадением волос, выявленных с использованием интегрального анализа анамнестических данных и жалоб пациента, обследования с помощью валидизированных  психотерапевтических  тестов с последующей консультацией врача психотерапевта. На основе анализа полученных данных, обзора литературы и примере двух клинических случаев пациентов с диффузной   алопецией показана важность выявления алекситимии и коррекции депрессивных состояний с целью повышения эффективности терапии.

Ключевые слова: диффузная алопеция, телогенное выпадение волос, алекситимия, депрессия,терапия.

Summary The results of the study of psychoemotional disorders in patients telogen hair loss identified using integrated analysis of anamnestic data and patient's complaints, the survey using validated psychotherapeutic tests and subsequent consultation with a doctor-psychotherapist. Based on the analysis of the obtained data, review of literature and the example of two clinical cases of patients with diffuse alopecia is shown the importance of identifying the correction of alexithymia and depression with the aim of increasing the effectiveness of therapy.

Key words: diffuse alopecia, telogenous hair loss,alexithymia,depression, therapy.

Актуальность проблемы.

Диффузные алопеции являются наиболее частой проблемой волос, с которой сталкиваются дерматологи, среди которых основной удельный вес составляет телогенное  выпадение волос. [Гаджигороева А.Г.,2014]. Очень часто изменения психоэмоционального статуса относили, главным образом, к вторичным явлениям, то есть считали их следствием основной болезни. Между тем, среди  целого ряда инициирующих  факторов диффузного выпадения волос лежит тяжелый эмоциональный стресс. По данным  Адаскевич В.П., Мяделец О.Д., Тихоновская И.В., 2000 , под влиянием психотравмирующих воздействий  происходит формирование или обострение патологических проявлений на коже у 53% больных себорейным поредением волос, 87% гнездной алопецией. Патологический процесс психосоматического характера имеет ряд особенностей, как клинических, так и патогенетических. Ю.Н.Кошевенко [1999]  выделяет следующие клинические особенности: наличие у больного выраженных психовегетативных нарушений, пребывание в состоянии хронического стресса, постепенная  хронизация  кожного процесса, сформировавшегося в условиях стрессовой ситуации, склонность к его хроническому рецидивирующему течению, длительное существование и прогрессирование патологии, исключающее как ее самопроизвольное излечение, так и положительный эффект от традиционной терапии. Из особенностей патогенеза патологических процессов психосоматического характера автор выделяет конституциональную предрасположенность организма к данной патологии, участие психовегетативных нарушений в формировании различных других патологических механизмов болезни, образование патологического «порочного круга» из имеющихся в организме пациента патогенетических нарушений [Павлова О.В., 2007].

Любой косметический недостаток, например, очаг облысения или зона поредения волос, являющийся следствием заболевания у эмоционально лабильных  пациентов формирует  сверхценное  к нему отношение. Постоянная концентрация внимания на  выпадение волос, напряженное ожидание распространения патологического процесса, способствует еще большему усугублению эмоционального страдания, чувства тревоги, отчаянья и безнадежности. Последнее в значительной степени может быть обусловлено отсутствием эффективного лечения что, в конечном итоге, приводит к выраженной социальной дезадаптации и снижению качества жизни пациента. [Rook A.,Dawber R.,1985;]. На формирование хронического стресса наслаивается и негативная реакция пациента на усиленное внимание окружающих к его косметическому недостатку [Божченко А.А.,1999]. Существенную роль в формировании клинической картины болезни играет структура личности больного [Павлова О.В., 2007].Современное состояние медицинской науки требует перенесения акцента исследования с отдельных систем организма на межсистемные связи, что позволяет  трактовать и психические, и соматические расстройства как проявления общего патологического процесса, затрагивающего интегративные системы организма  [Павлова О.В.,2007].Косметический дефект, сопровождающий дерматологическое заболевание, в том числе патологию волос, часто становится дополнительным, психотравмирующим  фактором, вызывающим  депрессивные расстройства, а также проблемы при социальных взаимоотношениях [Барканова О.В.,2009]. Дерматологическим больным нередко присущи и завышенные ожидания относительно результатов и длительности  проводимого лечения. Данный факт наряду с необходимостью продолжительного лечения хронически протекающей кожной патологии, в том числе телогенного выпадения волос,   нередко приводит к преждевременному разочарованию в результатах терапии, назначенной  врачом и  самостоятельному прекращению пациентом лечения.[Al-Mutairi N., Eldin O.,2011].

Для оценки значения фоновых психогенных  факторов при возникновении диффузной  алопеции  (телогенного выпадения волос) проводилось  сопоставление жалоб  пациента, данных анамнеза  и психодиагностического  тестирования  пациентов с использованием  валидизированных психотерапевтических тестов:  Торонтского  алекситимического  теста [Sellami R.,2014;Zimmermann G.,2007; Asrijan Y.I.,2010; Poot F.,2004; Richards H., Fortune D., Griffiths C.,2005] и Шкалы Цунга [Sellami R.,2014;Мареева А.А.,2015; Misery L., Rousset H.,2001; Zigmond A., Snaith R.,1983]. Тестирование по шкале Цунга дает возможность определить отсутствие или наличие депрессии у пациента и степень ее выраженности. Тест содержит  десять позитивно сформулированных и десять негативно сформулированных вопросов. Каждый из 20 вопросов оценивается по бальной шкале от 1 до 4 (на основе  ответов тестируемого пациента: "никогда", "иногда", "часто", "постоянно").Согласно шкалы Цунга, сумма баллов 25-49 – соответствует  нормальному  психоэмоциональному состоянию, 50-59 – оценивается как легкая депрессия, 60-69 -  умеренная депрессия, 70 баллов и выше – как тяжелая депрессия.          

Торонтский  алекситимический тест включал  26 факторов, по которым у пациента определялась психологическая характеристика личности, в частности, алекситимия, которая рассматривается как фактор риска психосоматических заболеваний. Алекситимия – психологическая характеристика личности, включающая затруднение в определении и описании cобственных эмоций и эмоций других людей [А.Н.Мареева, И.Н.Кондрахина,2015]. Ответ на каждый вопрос оценивался по бальной шкале от 1 до 5. Ответ «совершенно не согласен» – 5 баллов; ответ «скорее не согласен» – 4 балла; «ни то, ни другое» – 3 балла; «скорее согласен» – 2 балла; совершенно согласен – 1 балл. Все баллы суммировались. Возможные  результаты (от 26 до 130 баллов) оценивались следующим образом: 74 балла и выше – «алекситимический» тип личности , 63-73 балла - "группа  риска по алекситимическому типу", 62 балла и ниже - «неалекситимический» тип личности.По результатам анализа жалоб пациента, анамнеза и психотерапевтического тестирования, при наличии показаний пациенты направлялись на консультацию к сертифицированному врачу-психиатру-психотерапевту, (ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая психиатрическая больница»). Принимая во внимание анамнестические данные пациентов с выпадением волос, свидетельствующие о значимой роли психотравмирующих факторов, предшествовавших развитию  диффузной алопеции, а также частые жалобы  пациентов на психоэмоциональную нестабильность  (резкие перепады  настроения, раздражительность,  плаксивость, нарушение сна, тремор рук, нервный  тик), сформированы группы контроля (сравнения): пациенты с андрогенной алопецией и здоровые лица. Принимались во внимание жалобы, анамнестические данные, психотерапевтическое тестирование, результаты трихограммы и дерматоскопического исследования с помощью программы Трихосаенспро/TrichoScienceProV1.1. (Россия) в динамике.Удельный вес пациентов с диффузным выпадением волос, имеющих психологические нарушения, дифференцированные по степени тяжести, в сравнении с пациентами, страдающими андрогенной алопецией и здоровыми лицами представлен  в таблице  1.

Таблица 1.

Показатели психоэмоционального статуса у пациентов с телогенным выпадением волос  до лечения в сравнении с пациентами с андрогенной алопецией  и здоровыми лицами.          

P1* - достоверность различий между группами пациентов с диффузной и андрогенной алопецией                 

Р2** - достоверность различий между группами пациентов с диффузной алопецией  и здоровыми лицами.

Анализ результатов показал, что в нормальном психоэмоциональном состоянии находится  лишь 12,6%  женщин, страдающих диффузной алопецией, в то время как  психоэмоциональная норма была характерна  для  29,5% женщин и 39,5% мужчин с андрогенной алопецией  и 75,5% женщин и 84,7% мужчин группы здоровых лиц. В состоянии легкой депрессии находились 19,4 %  женщин и 11,2% мужчин  с диффузной алопецией, что достоверно не отличалось от больных с андрогенной алопецией и здоровых. Состояние умеренной депрессии выявлено более чем у половины больных с диффузной алопецией: 52,9% женщин и 55,6% мужчин, в то время как в группе пациентов с андрогенной алопецией  умеренная депрессия регистровалась  достоверно реже (у 29,1% женщин и  лишь  у 10,1% мужчин). Среди группы здоровых лиц состояние умеренной депрессии было зарегистрировано лишь у  5,1% женщин и 5,0 % мужчин. Состояние тяжелой депрессии среди  пациентов с телогенным выпадением волос  было выявлено у каждого третьего (33,2%) мужчины и у 15,1% женщин, в то время как  аналогичное состояние среди пациентов с андрогенной алопецией и в группе здоровых лиц не было зарегистрировано. 

Результаты исследования  показали, что у 66,9% женщин с диффузной алопецией преобладает алекситимический тип личности, характеризующийся конфликтностью, раздражительностью, резкими перепадами настроения, плаксивостью. У мужчин с диффузным выпадением волос алекситимический тип личности  выявлен в 36,9 % случаев. В группе больных андрогенной алопецией (группа сравнения) алекситимический тип личности встречался значительно реже: только у  9,9% женщин, а в группе здоровых лиц лишь у 5,3 % женщин и у 1,5% мужчин. Кроме того, среди пациентов с диффузной алопецией в группе риска по алекситимическому типу находилось 33,1% женщин и 29,2% мужчин (группе здоровых лиц 17,2%  женщин и 6,4% мужчин).Клинические наблюдения показали, что самые тяжелые проявления диффузной алопеции (выпадение более 200 волос в день, их истончение  и поредение во всех областях кожи волосистой части головы)  встречались у женщин, страдающих  тяжелой депрессией и имеющих алекситимический тип личности. У этих пациентов среди провоцирующих факторов развития алопеции преобладали тяжелые стрессовые ситуации (развод, потеря близкого человека). В этой подгруппе преобладали (26,7%)  пациентки в возрасте от  29 до 38 лет (33,5 +1,8). Среди них был высок удельный вес женщин, занимающих руководящие должности  (28,9%), работающих в МВД и надзорных органах (26,9%), домохозяек (22,8%), бухгалтеров  (21,4%).

Приводим описание типичного клинического случая:

Пациентка Т.,32  года. Обратилась с жалобами на выпадение волос и их поредение, которое  началось  через 2 недели после вынужденного медикаментозного прерывания беременности и продолжается около 1 года, «сильный нервный стресс», связанный с предстоящим разводом  и профессиональной деятельностью (работа судьей). Отмечает повышенную сальность волос. За специализи- рованной медицинской помощью не обращалась. Применяла самостоятельно различные поливитамины и народные средства (втирание в кожу головы растительных экстрактов и настоек), которые эффекта не принесли. Наследственность не отягощена. Кожная патология отсутствует. В настоящий момент фармпрепараты не принимает. Соматическую патологию отрицает.

 Status localis: при визуальном клиническом осмотре отмечается сильное поредение волос в лобной, теменной и височных областях. Кожа волосистой части головы имеет характерный сальный блеск. Волосы эпилируются легко и безболезненно во всех зонах. При проведении тракционной  пробы удаляется  от 10 до 15 волос. При проведении  компьютерной микровидеодиагностики  выявлено: характерный блеск кожи скальпа, расширенные устья волосяных фолликулов. При проведении трихограммы 44,6 % волос  находятся в фазе телогена, 55,4% в фазе анагена. При  микроскопии регистрируется наличие «жировых капсул» на луковицах волос. Луковицы в стадии анагена атрофичны и дистрофичны, визуализируется  «стрессовый корень», имеющий вид «обожжённой спичечной головки». Мозговое вещество в стержне волоса отсутствует. При исследовании волосистой части головы  с помощью компьютерной      диагностической программы TrichoScienceProV1.1 отмечается наличие пустых фолликулярных юнитов, « желтых точек», высокий удельный вес  веллусов (26%), снижение плотности  волос в лобной  (131 волос на см²), теменной (128 волос на см²)и височных (121 волос на см²) областях кожи волосистой части головы, снижение диаметра волос (до 54 мкм), повышение  показателя анизотрихоза (12,5 мкм), признаки нарушения кровоснабжения кожи волосистой части головы в лобно-теменной области (петли сосудов не визуализируются). При проведении валидизированных психотерапевтических тестов и их анализе установлено, что у пациентки алекситимический  тип личности и она находится в состоянии тяжелой депрессии.

Клинический диагноз: Телогенное  выпадение волос  (L65.0).                                                             

Назначен курс трихологической терапии, включающий  лечение препаратом, показанным при заболеваниях, сопровождающихся нарушением структуры волос и их выпадением относящимся к группе витаминов и витаминоподобных  средств, содержащем витамины группы группы В (В1, В5, В6),парааминобензойную кислоту, микроэлементы (железо, цинк, медь),L-цистин, метионин,  медицинские дрожжи. Препарат назначался  по 2 капсулы 3 раза в день во время еды в течении 1 месяца, затем по 1 капсуле 3раза в день в течение последующих 3 месяцев. Наружная терапия заключалась в назначении комплексного способа  (Патент РФ №2248211/03-2005) с применением серосодержащего  препарата, вводимого подкожно, по 2,2 мл 1 раз в неделю  в область кожи волосистой части головы, на курс -10 сеансов. В дальнейшем  наружно наносилась маска из серы очищенной и дистиллированной воды, в соотношении 1:4, 1 раз в неделю, на курс -10 сеансов, с целью  снижения гиперпродукции кожного сала. Время экспозиции 4 часа. Пациентка проконсультирована у психотерапевта. В результате консультации поставлен  диагноз: Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) F41.0. Для снижения уровня тревоги пациентке был назначен препарат на основе  гидроксизина гидрохлорида из группы  анксиолитических лекарственных  средств: по 1 таблетке 3 раза в день, после еды, в течение 3 месяцев.

После проведенного комплексного лечения через три месяца наступило клиническое  улучшение: снижение выпадения волос с 200 до 100 в день, при проведении тракционной пробы число легко удаляемых волос сократилось с 10-15 до 3-5, эпиляция стала чувствительной. При исследовании волосистой части головы  пустые фолликулярные юниты и « желтые точки» не визуализировались, удельный вес веллусов  уменьшился с 26% до 10%, повысилась  плотность  волос в  лобной области (со 131 до 156 волос на см²), теменной (128 до 163 волоса на см²) и в височных областях (с 121 до 139 волос на см²). Диаметр  волос увеличился  (с 54 до 61 мкм),показатель анизотрихоза  снизился (с 12,5 до 9,5 мкм). Признаков нарушения кровоснабжения кожи волосистой части головы не выявлено (визуализировались  скрученные петли кровеносных сосудов).Полная  клиническая ремиссия (стойкое прекращение выпадения волос, восстановление их структуры и густоты) наступила через 6 месяцев.(Рис.1.1,1.2,1.3).                                                    

1.1.Пациентка Т.,32 года.Диагноз:                       Рис.1.2.Пациентка Т.,32 года.Диагноз:

Телогенное выпадение волос.                              Телогенное выпадение волос

До лечения.                                                             Через 3 месяца после лечения.                                                                                                                   

Рис.1.3.Пациентка Т.,42 года. Диагноз:   Рис.1.4.Пациентка Т.,42 года.

Телогенное выпадение волос.                   Телогенное выпадение волос.

До лечения.                                                 Через 3 месяца после лечения.                                                                                                                                                           

Пациенты мужского пола с  алекситимическим типом личности также страдали более  тяжелыми формами диффузной алопеции.Факторами, провоцирующими развитие диффузной алопеции у мужчин, с  этим типом личности были потеря или смена места работы в связи с переездом в другой город, развод, потеря близкого человека. Среди пациентов этой  подгруппы  (29,8%) преобладали лица в возрасте от 33 до 45 лет (39 1,5). По профессиональному составу среди мужчин с диффузной алопецией  38,9 % составили  владельцы  индивидуальных предприятий и обществ с ограниченной ответственностью, 26,6% пациентов  работали  в ночную смену и одновременно учились, 18,2% - работали  вахтовым методом в северных областях, (16,3%) строители.

Приводим типичный клинический случай:

Пациент Н, 33 года.Обратился с жалобами на выпадение волос, особенно  заметное в процессе мытья, общее поредение волос в течение последнего  года, которое началось  через 1 месяц после развода, «нервный  стресс»  и общую усталость. Сменил работу в  МВД на работу вахтовым методом, часто  в ночную смену. Отмечает повышенную сальность волос и кожи головы и обусловленную этим необходимость в ежедневном мытье. К врачу не обращался. Самостоятельно не лечился. Наследственность не отягощена. Кожной патологии в анамнезе нет. Лекарственные средства не принимает. Соматическую патологию отрицает. Питание неполноценное, с дефицитом животного белка, овощей, фруктов, зелени. Режим труда и отдыха нарушен.

Status localis: при осмотре волосистой части головы визуально отмечается поредение волос в лобной, теменной и височных областях. Волосы эпилируются легко и безболезненно во всех зонах. При проведении тракционной пробы удаляется  от 7 до 10 волос. При проведении компьютерной микровидеодиагностики  выявлено: характерный блеск кожи из-за гиперпродукции кожного сала, расширенные устья волосяных фолликулов. При проведении трихограммы 61,1 % волос в фазе анагена ,   38,9 % волос в стадии телогена. Определяется наличие «жировых капсул» на луковицах волос. Луковицы в стадии анагена атрофичны и дистрофичны, визуализируется «стрессовая луковица», (имеющая вид обожженной спички). В стержне волоса отсутствует мозговое вещество. При исследовании волосистой части головы  с помощью компьютерной диагностической программы TrichoScienceProV1.1 отмечается наличие пустых фолликулярных юнитов,  «желтых точек», высокий процент веллусов (29%), снижение плотности  волос в лобной  (122 волос на см²), теменной (131 волос на см²) и височных областях (139 волос на см²). Снижение диаметра волос (до 50 мкм), повышение показателя анизотрихоза (12,8 мкм), признаки  нарушение кровоснабжения кожи волосистой части головы в лобно-теменной области (петли сосудов не визуализируются). При проведении валидизированных психотерапевтических тестов и их анализе установлено, что пациент относится к  алекситимическому типу личности   и находится в состоянии тяжелой  депрессии.

Клинический диагноз: Телогенное  выпадение волос  (L65.0).

Назначено лечение препаратом, относящимся к группе витаминов и витаминоподобных  средств, содержащем витамины группы группы В (В1, В5, В6),парааминобензойную кислоту, микроэлементы (железо, цинк, медь),L-цистин, метионин,  медицинские дрожжи, экстракты растений, кремния диоксид, показанным при заболеваниях, сопровождающихся нарушением структуры волос и их выпадением: по 2 капсулы 3 раза в день во время еды 1 месяц, затем по 1 капсуле 3раза в день в течение 3  месяцев. Наружная терапия заключалась в назначении  комплексного способа  с применением серосодержащего и кремнийсодержащего препаратов, вводимых  подкожно, по 2,2 мл 1 раз в неделю, в область кожи волосистой части головы,10 сеансов, в дальнейшем  наружно наносилась маска из серы очищенной и дистиллированной воды, в соотношении 1:4, 1 раз в неделю,10 сеансов, с целью  снижения гиперпродукции кожного сала. Время экспозиции 4 часа.Проведена  консультация  психотерапевта, по результатам  которой  поставлен диагноз: Генерализованное тревожное расстройство (F41.1).  Для снижения уровня тревоги назначен препарат на основе гидроксизина гидрохлорид из группы анксиолитических лекарственных средств: по 1 таблетке 3 раза в день, после еды, в течение 4 месяцев.

После проведенного лечения через четыре месяца наступило значительное улучшение: снизилось выпадение волос с 150 до 80 в день, при проведении тракционной пробы удалялось до 3-4 волос, эпиляция стала чувствительной. При исследовании волосистой части головы  с помощью компьютерной диагностической программы TrichoScienceProV1.1 пустые фолликулярные  юниты и « желтые точки» не визуализируются, удельный вес всех  веллусов сократился (с 29% до 11%). Плотность  волос  в лобной области повысилась с 122  до 136 волос на см², в  теменной области с 131 до 153 волоса на  см² ,в височных областях кожи волосистой части головы с 139 до 159 волос на см². Увеличился диаметр волос (с 50 до 59 мкм), показатель анизотрихоза  снизился (с 12,8 до 10,5 мкм), признаков нарушения  кровоснабжения кожи волосистой части головы не выявлено (визуализируются простые красные петли сосудов).Значительное сокращение зоны поредения  наступило через 8 месяцев лечения (Рис.1.4,1.5).       

Рис.1.4. Пациент Н., 33 года.                                               Рис.1.5. Пациент Н., 33 года. Диагноз: Телогенное выпадение             Диагноз: Телогенное выпадение волос. До лечения.        волос. Через 8 месяцев после лечения.

Таким образом, обследование пациентов с использованием  валидизированных     психотерапевтических тестов показало, что при диффузном телогенном выпадении волос у 52,9 % женщин и 66,8% мужчин наблюдается умеренная депрессия,в состоянии тяжелой депрессии находится 15,1% женщин и 33,2% мужчин. Алекситимический тип личности, характеризующийся конфликтами в межличностных отношениях, выявлен у 36,2% женщин и 67,3% мужчин с диффузным телогеннным выпадении волос. В группе риска по алекситимическому тесту находится 29,9% женщин и 33,1% мужчин. Самые тяжелые клинические проявления диффузной алопеции  наблюдались у женщин, страдающих  тяжелой депрессией и имеющих алекситимический  тип личности. Наличие психоэмоциональных расстройств у больных не только ухудшает качество жизни пациентов, но и осложняет проведение необходимой терапии и реабилитационных мероприятий. Анализ результатов дополнительного обследования пациентов с использованием  валидизированных психотерапевтических тестов свидетельствует о целесообразности проводить объективную оценку психоэмоционального статуса пациентов и для решения вопроса о необходимости  дополнительного  обследования у психотерапевта  и  последующей коррекции выявленных нарушений.

Список использованной литературы

1. Адаскевич В.П., Мяделец О.Д., Тихоновская И.В., 2000. Алопеция.-М.: Мед.книга,2000.-187с.

2. Барканова О.В. (сост.) Методики диагностики эмоциональной сферы: психологический практикум. [серия: Библиотека актуальной психологии]. – Вып. 2 – Красноярск: Литера-принт, 2009. — 237 с.

3. Божченко А.А., Рубцовые и нерубцовые алопеции: особенности патогенеза и терапии: автореф. Дис., канд. Мед. Наук/ А.А. Божченко. СПб.,1999.-255с.

4.Гаджигороева А.Г.Клиническая трихология//монография-М.:Практическая медицина.–2014.-184 с.

5.Елкина О.В., Мордовцева В.В. ДИФФУЗНАЯ АЛОПЕЦИЯ: ПРОБЛЕМА И ПУТИ РЕШЕНИЯ // Экспериментальная м клиническая дермотокосметология.-2010.-№3.-С.33-37.

6. Кошевенко Ю.Н. Косметологические проблемы волос у человека //Российский журнал кожных и венерических болезней.-2000.№3.С.62-66.

7.Мареева А.Н., Кондрахина И.Н. П [Асриян Я.И. Изменения характера у больных очаговой алопецией а зависимости от давности заболевания. Военно-медицинский журнал 2010; (3): 45-46.]

8.Психоэмоиональные состояния у больных нерубцующими алопециями (гнездной, андрогенетической)//Вестник дерматологии и венерологии.2015.№6.С.50-56.

9. Павлова О.В. Основы психодерматологии.-М.:Издательство ЛКИ,2007.-240с.

10. Рук А., Даубер Р. Болезни волос и волосистой части головы / Пер. с англ. Яз. -М.: Медицина, 1985.-528с.

11.Asrijan Y.I. Izmenenija haraktera u bol'nyh ochagovoj alopeciej v zavisimosti ot davnosti zabolevanija. Voenno-medicinskij zhurnal 2010; 3: 45-46.

12. Al-Mutairi N., Eldin O. Clinical profile and impact on quality of life: Seven years experience with patients of alopecia areata. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2011; 77: 489-93.

13.Richards H., Fortune D., Griffiths C. et al. Alexithymia in patients with psoriasis: Clinical correlates and psychometric properties of the Toronto Alexithymia Scale-20. J Psychosom Res. 2005; 58: 89-96.

14.Misery L., Rousset H. La pelade est-elle une maladie psychosomatique? 2001; 22: 274-9.

15.Sellami R., Masmoudi J., Ouli U. The relationship between alopecia areata and alexithymia, anxiety and depression: a case-control study. Indian J Dermatol 2014, Jul-Aug; 59(4): 421.

16.Zigmond A., Snaith R. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361-70.

17.Zimmermann G., Quartier V., Bernard M. et al. The 20-item Toronto alexithymia scale: Structural validity, internal consistency and prevalence of alexithymia in a Structural validity, internal consistency and prevalence of alexithymia in a Swiss adolescent sample. Encephale 2007; 33: 941-6.